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CODIGO DE VENDA*
CA 001
QU 001
MI 001
RL 001
FR 001
LP 001
TIPO DE PLANO*
INDIVIDUAL R$ 39,99
FAMILIAR R$ 79,99 ( 1 TITULAR + 3 DEPENDENTES)
PLANO TERAPIA ON LINE ( 3 SEÇOES POR MÊS ) R$ 99,00
VEIO INDICADO POR ALGUEM?
SIM
NÃO
QUEM TE INDICOU?
NOME TITULAR
SOBRENOME
GENERO
F
M
DATA DE NASCIMENTO
CELULAR
ENDEREÇO COMPLETO COM CEP
EMAIL*
NUMERO DO DOCUMENTO CPF
NOME DEPENDENTE 1
NUMERO DO DOCUMENTO DEPENDENTE 1
DATA DE NASCIMENTO DEP 1
TELEFONE DEP 1
EMAIL DEP 1
NOME DEPENDENTE 2
NUMERO DO DOCUMENTO DEPENDENTE 2
DATA DE NASCIMENTO DEP 2
EMAIL DEP 2
TELEFONE DEP 2
NOME DEPENDENTE 3
NUMERO DO DOCUMENTO DEPENDENTE 3
DATA DE NASCIMENTO DEP 3
EMAIL DEP 3
TELEFONE DEP 3
Informamos que o plano pode levar até 72 horas para ser ativado. Você está ciente dessa informação?*
SIM ESTOU DE ACORDO
NÃO ESTOU DE ACORDO
Comunicamos que o seu plano oferece o direito a até 3 consultas mensais com especialistas, mediante agendamento prévio. Concorda com essa informação*
SIM, E ESTOU DE ACORDO
NÃO ESTOU DE ACORDO
Informamos que as consultas de urgência com pediatra e clínico geral são ilimitadas e você poderá ser atendido em até 25 minutos. Você está ciente dessa informação?*
SIM, E ESTOU DE ACORDO
NÃO ESTOU DE ACORDO
TEMPO MINIMO DE PERMANÊNCIA NO PLANO É DE 6 MESES *
SIM, E ESTOU DE ACORDO
NÃO ESTOU DE ACORDO
FORMA DE PAGAMENTO*
CARTÃO DE CRÉDITO
BOLETO
*
CIENTE
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